ANKIETA APLIKACYJNA: WARSZTATY KSI  I OPIEKUNÓW PRÓB 

Druh/druhna: 	
Imię i nazwisko	
Zgłoszenie udziału w:	
wpisać nazwę kursu/ warsztatów/ seminarium/ konferencji	
W terminie:		

Oświadczenie
Po zapoznaniu się z art.24 Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.97 r. (Dz. U. nr 133 poz. 883) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, które dobrowolnie udostępniam w celach związanych z kształceniem w Chorągwi Kieleckiej ZHP. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że mam prawo wglądu do swoich danych osobowych, w tym ich poprawienia.

podpis uczestnika formy	

Zawarte w ankiecie dane są przeznaczone wyłącznie na potrzeby ZHP Chorągwi Kieleckiej w związku z organizacją form szkoleniowych.
 Niniejsze dane nie będą przetwarzane, ani udostępniane do żadnych innych celów.

DANE OSOBOWE	
data urodzenia		miejsce urodzenia		
posiadane wykształcenie		zdobywane wykształcenie		miejsce nauki		
wykonywany zawód 	-
	miejsce pracy	-	
adres do korespondencji,
telefon komórkowy lub domowy	
	
e-mail		

INFORMACJE DOTYCZĄCE SŁUŻBY INSTRUKTORSKIEJ	
stopień instruktorski		zdobywany topień instruktorski,
data otwarcia próby 		stopień harcerski		

hufiec		
chorągiew	KIELECKA	
obecnie pełnione funkcje 	

	daty nominacji na te funkcje	
	
przebieg służby instruktorskiej		
rodzaj działań prowadzonych w ramach pełnionych funkcji	

	
dotychczasowe osiągnięcia w pracy harcerskiej	

	
proszę opisać problemy, jakie ma druh(na) 
w swojej pracy		
w jakich szkoleniach brał(a) druh(na) dotychczas udział (proszę opisać zakres tematyczny szkolenia, nie tylko organizowanych przez zhp):		
proszę opisać, jakie działania w ramach swojej pracy planuje druh(na) podjąć po zakończeniu szkolenia		

Informacje kadry KURSU	
 
Uczestnik form organizowanych przez HODI powinien:
•	przywieźć ze sobą materiały merytoryczne dotyczące formy szkoleniowej , w której uczestniczy, 
•	posiadać pełne umundurowanie,

Regulamin uczestnika
Uczestnik form organizowanych przez ZHP Chorągiew Kielecką  na obowiązek:
1.	Uczestniczyć w wybranej formie od początku do jej zakończenia!
2.	Aktywnie uczestniczyć we wszystkich zajęciach
3.	Udostępnić wszystkie materiały wypracowane na zajęciach, a pomocne kadrze kursu w dokonaniu oceny uczestnika.	
Zapoznałam/em się z treściami kształcenia formy, w której uczestniczę, informacjami kadry kursu oraz Regulaminem uczestnika

podpis uczestnika formy	

ZGODA NA UDZIAŁ W SZKOLENIU	

Wyrażam zgodę na udział w szkoleniu druhny/druha 

                                                                                                                                                                                                           pieczątka i podpis komendanta hufca

Uwaga!  Podstawą kwalifikacji jest ankieta potwierdzona przez komendanta HUFCA!